ООО «Биомед» (ВТБ)

Полное наименование Общество с ограниченной ответственностью «Биомед»
​
Сокращенное наименование ООО «Биомед»
​
Юридический адрес 673311, Забайкальский край, Карымский район, пгт. Дарасун, ул. Калинина, д. 3
​
Почтовый адрес 672010, г. Чита, ул. Ленина, 25, а/я 404
​
Телефон/факс +7(3022)31-14-89; 8-914-133-11-33
​
ИНН/КПП 7508006301 / 750801001
​
ОГРН 1107524000055
​
Расчётный счет 40702810605400008480
​
Корреспондентский счет 30101810145250000411
БИК банка
044525411
Банк
Филиал «Центральный» Банка ВТБ (ПАО) в г. Москве
Классификаторы в статистическом регистре
ОКПО 64763988;
ОКТМО 76620153

Директор Гроздова Светлана Ивановна
Действует на основании Устава
E-mail: Biomed2010@mail.ru

1. Статус лицензии: действует;
2. Регистрационный номер лицензии: ЛО-75-01-001193;
3. Дата предоставления лицензии: 29.12.2016;
4. Лицензирующий орган: Министерство здравоохранения Забайкальского края;
5. Полное и (в случае, если имеется) сокращённое наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
​
Полное наименование - Общество с ограниченной ответственностью "Биомед"; Сокращённое наименование - ООО "Биомед";
​
ОПФ - Общество с ограниченной ответственностью;

Адрес места нахождения
- 673311, Россия, Забайкальский край, Карымский район, пгт. Дарасун, ул. Калинина, д. 3;
ОГРН - 1107524000055;
6. Идентификационный номер налогоплательщика: 7508006301;
7. Лицензируемый вид деятельности: Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»);
8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
672039, Забайкальский край, г. Чита, ул. Чкалова, д. 33, пом. 29 выполняемые работы, оказываемые услуги:
Приказ 866н;
При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
сестринскому делу;
при оказании первичной специализированной медико-санитарнои помощи в амбулаторных условиях по:
организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии,
ортодонтии;
стоматологии детской.

673311, Забайкальский край, Карымский район, пгт. Дарасун, ул. Калинина, д 16
помещ. 2
выполняемые работы, оказываемые услуги:
Приказ 866н;
При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):
при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по:
организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; ортодонтии;
стоматологии общей практики; ультразвуковой диагностике.
9. Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа: № 60/ОД от


Порядок и условия предоставления медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края

Бесплатно первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях оказывается в медицинских организациях по территориально-участковому принципу на основании приказа Министерства здравоохранения Забайкальского края, с целью обеспечения доступности медицинской помощи гражданам по месту жительства, месту работы или учебы. Медицинское обслуживание населения по территориально-участковому принципу осуществляется поликлиникой, в том числе детской, поликлиническими подразделениями медицинских организаций, в том числе амбулаторией.
​
ООО «Биомед» не входит в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.
​
Министерство здравоохранения Забайкальского края
672090, Забайкальский край, г. Чита, ул. Богомягкова, 23. Тел.: 21-11-10.
http://chitazdrav.ru
​
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Территориальный орган Росздравнадзора по Забайкальскому краю)
Забайкальский край, г.Чита, ул. Костюшко-Григоровича, д.4, тел.: 32-35-13
http://75reg.roszdravnadzor,gov.ru

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Управление Роспотребнадзора по Забайкальскому краю)
Забайкальский край, 672000, г. Чита, ул. Амурская, 109. Тел.: 35-36-13
http://75.rospotrebnadzor.ru

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей"

Федеральный закон "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" от 02.05.2006 N 59-ФЗ

Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. N 910н
"Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями"

Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 521н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями
Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"


Приказ МЗ РФ №910н от 12.11.2012г "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями "

Приложение № 1А к Приказу от 01.09.2022 г. № 32-ОД

Договор на оказание платных медицинских услуг №__________

 г. Чита                                                                                                                                                                                   «______»___________________202___ г.

Общество с ограниченной ответственностью «Биомед», адрес места нахождения юридического лица: Забайкальский край, Карымский район, п.г.т. Дарасун, ул. Калинина, д. 3, адрес сайта в сети интернет: www.vashdantist.net, ОГРН 1107524000055 (Свидетельство серия 75 № 002091481 выдано Межрайонной инспекцией ФНС № 3 по Забайкальскому краю), в лице директора Гроздовой Светланы Ивановны, действующей на основании Устава и Лицензии на осуществление медицинской деятельности № ЛО-75-01-001193 от 29.12.2016 г. (выдана Министерством здравоохранения Забайкальского края, г. Чита, ул. Богомягкова, д. 23, тел. +7(3022) 21-03-03), адреса мест осуществления медицинской деятельности: Забайкальский край, г. Чита, ул. Чкалова, д. 33, пом. 29, выполняемые работы, оказываемые услуги: при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: сестринскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; ортодонтии; стоматологии детской; Забайкальский край, Карымский район, п.г.т. Дарасун, ул. Калинина, д. 16, пом. 2, выполняемые работы, оказываемые услуги: при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, эпидемиологии; ортодонтии; стоматологии общей практики; ультразвуковой диагностике, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», с одной стороны, и гражданин(ка) _______________________________
______________________________________________________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество Пациента(полностью))

«____»__________________ 2______ года рождения, именуемый(ая) в дальнейшем «Пациент», в лице законного представителя (мать, отец, усыновитель, попечитель, опекун) _________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________,

(указывается фамилия, имя, отчество законного представителя пациента (полностью))

адрес места жительства, иные адреса и телефоны, на которые Исполнитель может направлять ответы на письменные обращения, содержащие персональные данные и врачебную тайну Пациента____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Телефон: +7 (9____) _______- _____ - _____, e-mail: _________________________________________________________________________
именуемого(ой) в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, а вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий договор (далее - договор)
о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1 В соответствии с договором Исполнитель обязуется оказать Пациенту платные медицинские услуги, а Заказчик обязуется оплатить оказанные медицинские услуги в соответствии с прейскурантом цен Исполнителя и условиями настоящего договора.
1.2. Наименование и стоимость медицинских услуг, оказываемых Исполнителем, определены в действующем Прейскуранте цен Исполнителя.
1.3. Смета (Перечень) медицинских услуг, оказываемых Пациенту на возмездной основе на момент обращения к Исполнителю, их количество, стоимость и сроки оказания указываются в Приложении № 2 к договору, которое согласовывается и подписывается Исполнителем и Заказчиком, является неотъемлемой частью настоящего договора, содержит дату и порядковый номер, соответствующий количеству обращений Заказчика (Пациента) к Исполнителю в течении срока действия настоящего договора.
1.3.1. Медицинские услуги оказываются в соответствии с требованиями, предъявляемыми к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
1.3.2. Оказание медицинских услуг по настоящему договору осуществляется при наличии информированного добровольного согласия Пациента (Заказчика), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, которое является
Приложением № 1 к настоящему договору и составляет его неотъемлемую часть.
1.4. До подписания настоящего договора Заказчик (Пациент) подтверждает, что он:
- ознакомлен с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006;
- ознакомлен с действующим прейскурантом цен Исполнителя на платные медицинские услуги;
- ознакомлен с Положением о гарантиях при оказании стоматологических услуг в ООО «Биомед»;
- ознакомлен с Положением об оказании платных медицинских услуг ООО «Биомед»;
- уведомлен Исполнителем в доступной форме о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, оказывающего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество оказываемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента;
- предупрежден о том, что в помещениях Исполнителя с целью контроля качества и безопасности осуществления медицинской деятельности ведется видеонаблюдение и аудиофиксация.
1.5. В случае, если при оказании платных медицинских услуг потребуется оказание на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных сметой, Исполнитель обязан предупредить об этом Заказчика (Пациента). Стоимость этих услуг согласовывается Исполнителем с Заказчиком дополнительно и оформляется в письменной форме, в соответствии с пунктом 1.3. договора, в виде новой сметы медицинских услуг (Приложение № 2), имеющей следующий порядковый номер, и, также, являющейся неотъемлемой частью настоящего договора. Без согласия Заказчика (Пациента) Исполнитель не вправе оказывать дополнительные платные медицинские услуги.

2. Права и обязанности сторон

2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Оказать Пациенту платные медицинские услуги в соответствии с порядками и стандартами оказания медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями, установленными законодательством Российской Федерации.
2.1.2. Предоставить Заказчику до начала оказания услуг доступную и достоверную информацию об оказываемых медицинских услугах, условиях и порядке их оказания, сроках оказания и стоимости услуг.
2.1.3. Осуществить обследование Пациента для установления предварительного диагноза и определения необходимого объема медицинских услуг (лечения), а также, проинформировать Заказчика о результатах обследования, отразив диагноз и план лечения в медицинской карте Пациента.
2.1.4. Информировать Заказчика о состоянии здоровья Пациента.
2.1.5. Выдать Заказчику документ, подтверждающий произведенную оплату оказанных медицинских услуг.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. В случае возникновения неотложного состояния Пациента самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, обезболивающих средств и препаратов, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и скорой медицинской помощи, не предусмотренной договором.
2.2.2. Оповещать Заказчика о необходимом контрольном и/или профилактическом осмотре Пациента по телефону, через СМС, посредством направления сообщения на электронную почту, а также, при помощи других доступных средств связи.
2.2.3. На обработку персональных данных Пациента (Заказчика), в случае предоставления согласия, в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.06.2006 г. «О персональных данных» в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
2.3. Заказчик (Пациент) обязан:
2.3.1. Выполнять и соблюдать требования и рекомендации лечащего врача, а также, согласовывать с лечащим врачом лечение у других специалистов, проводимое одновременно со стоматологическим лечением.
2.3.2. Оплатить оказанные медицинские услуги в соответствии с Прейскурантом цен Исполнителя и Сметой медицинских услуг (Приложении № 2).
2.3.3. Информировать сотрудников Исполнителя до оказания медицинских услуг о перенесенных заболеваниях, аллергических реакциях и противопоказаниях Пациента, известных Заказчику.
2.3.4. Заказчик, как законный представитель, обязан контролировать поведение Пациента, при нахождении рядом с ним, во время проведения лечения (при проведении медицинских и профилактических процедур).
2.4. Заказчик имеет право:
2.4.1. Отказаться от оказания медицинских услуг Пациенту в любое время. В этом случае Заказчик оплачивает Исполнителю только фактически оказанные Пациенту медицинские услуги.
2.4.2. На получение от сотрудников Исполнителя информации об оказываемых медицинских услугах.

3. Условия гарантийного обслуживания

3.1. Исполнитель предоставляет Заказчику гарантию и безвозмездное устранение выявленных дефектов при наступлении гарантийного случая в соответствии с Положением о гарантиях при оказании стоматологических услуг в ООО «Биомед». При этом, гарантийные случаи распространяют своё действие при обязательном соблюдении указаний лечащего врача, прописанных в медицинской карте Пациента, в том числе при условии обязательных (назначенных) посещений на контрольные и/или профилактические осмотры Пациента. Указания лечащего врача, прописанные в медицинской карте Пациента, удостоверяются подписью Заказчика.
3.2. В случае предоставления гарантии Исполнитель выдает Заказчику гарантийный талон.
3.3. Гарантия не распространяется на дополнительные медицинские услуги и материалы, которые Исполнитель вынужден оказывать (использовать) для устранения дефектов пломбы при наступлении гарантийного случая. В данном случае на дополнительные медицинские услуги и материалы в соответствии с пунктом 1.5. договора между Исполнителем и Заказчиком оформляется новая смета медицинских услуг (Приложении № 2), имеющая следующий порядковый номер.
3.4. Пациент (Заказчик) теряет право на гарантийное обслуживание при несоблюдении Пациентом указаний и рекомендаций лечащего врача, в том числе при употреблении в пищу продуктов, не рекомендованных ассоциацией стоматологов (ирис, карамель, леденцы и т.п.), а также, в случае, когда материал, на который распространяется гарантийное обслуживание, был поврежден в результате другого, не связанного с настоящим договором, заболевания пациента.
3.5. Пациент (Заказчик) теряет право на гарантийное обслуживание при обращении для лечения зубов, в течении гарантийного срока, в другое медицинское учреждение.

4. Стоимость медицинских услуг и порядок расчетов

4.1. Стоимость оказываемых медицинских услуг определяется на основании действующего прейскуранта цен Исполнителя и в соответствии со Сметой медицинских услуг (Приложение № 2).
4.2. Оплата медицинских услуг осуществляется Заказчиком в порядке 100-процентной оплаты по факту оказания услуг путем наличного или безналичного расчета через кассу Исполнителя.

5. Ответственность сторон

5.1. Исполнитель несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязательств по договору.
5.2. Исполнитель освобождается от какой-либо ответственности по договору в случае, если неблагоприятные последствия возникли у Пациента в результате неисполнения указаний и рекомендаций лечащего врача, а также, в случае, если в период лечения (реабилитации) Пациент переносит другое, не обусловленное договором, заболевание, в результате которого появляются болевые ощущения в зубах (деснах) или возникают воспалительные процессы зубов (десен).
5.3. Заказчик, при нахождении рядом с Пациентом, несет полную ответственность за поведение Пациента во время проведения лечения (при проведении медицинских и профилактических процедур).
5.4. Исполнитель освобождается от какой-либо ответственности по договору в случае, если в результате поведения Заказчика или Пациента (оскорбление, нецензурная брань, насмешки и издевательское отношение к медицинским работникам, вырывание медицинских инструментов из рук работников, умышленное сопротивление при проведении лечения и т.п.) проведение лечения (проведение медицинских и профилактических процедур) становиться невозможным.
5.5. Все споры и разногласия, возникшие в рамках исполнения настоящего договора, будут разрешаться сторонами в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
5.6. Стороны освобождаются от ответственности в случае наступления обстоятельств непреодолимой силы.

6. Порядок изменения и расторжения договора

6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует в течение 1 (одного) календарного года.
6.2. Все изменения и дополнения к настоящему договору считаются действительными, если они оформлены в письменном виде и подписаны уполномоченными представителями сторон.
6.3. Настоящий договор может быть изменен или расторгнут по соглашению Сторон.
6.4. В случае досрочного расторжения договора по инициативе Заказчика, Заказчик оплачивает Исполнителю фактически оказанные медицинские услуги в соответствии с действующим, на момент оказания услуг, прейскурантом цен Исполнителя и Сметой медицинских услуг (Приложение № 2).

7. Заключительные положения

7.1. Настоящий договор имеет следующие приложения:
Приложение № 1 – Информированное добровольное согласие Заказчика (Законного представителя)/Пациента на медицинское вмешательство;
Приложение № 2 – Смета медицинских услуг, оказываемых Пациенту на возмездной основе;
Приложение № 3 – Согласие Законного представителя на обработку персональных данных Пациента и его законного представителя.
7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
7.3. В случаях, не предусмотренных Договором, стороны руководствуются Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ, Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг
(утверждены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006) и другим действующим законодательством Российской Федерации.

8. Реквизиты сторон

Исполнитель:
ООО «Биомед»
ОГРН 1107524000055
ИНН 7508006301 КПП 750801001
Адрес места нахождения: 672039, г. Чита,
ул. Чкалова д.33, пом.29
тел.8(3022) 311-488,
 E-mail vasn-dantist@mail.ru
Р/с 40702810275750000685
В сибирском филиале «ПАО РОСБАНК»
г. Красноярск БИК 040407388
   К/с 30101810000000000388
Директор ООО «Биомед»

____________________________________С.И. Гроздова
   М.П.
Заказчик:
Ф.И.О. законного представителя пациента (полностью)
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
паспорт: серия ________ № ________________
выдан « ____»  _________________  ______ г.
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

(наименование органа выдавшего документ)

Телефон_____________________________


________________________/______________________________
                                        (подпись / фамилия, инициалы)

Приложение № 1

к договору на оказание платных медицинских услуг

№ _________ от «______» __________________ 202___ г.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я, нижеподписавшийся (аяся) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

 (указывается фамилия, имя, отчество Заказчика – Законного представителя Пациента)

Паспорт ________ № _________________ выдан «______» ___________________ ________ г.________________________
______________________________________________________________________,

(указывается наименование органа, выдавшего паспорт)

Зарегистрированный по адресу: _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Проживающий по адресу: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,

(в случае совпадения адресов регистрации и проживания, пишется «совпадает»)

E-mail/Контактный телефон_________________________/____________________________________,
действующий(ая) на основании ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________,

(указывается степень родства или документ, дающий право на опеку, попечительство, усыновление, удочерение, иной документ, подтверждающий полномочия представителя Пациента)

Представляя интересы Пациента _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество и дата рождения несовершеннолетнего Пациента)

Проживающего по адресу: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________,

добровольно обратившись за получением медицинских услуг в Общество с ограниченной ответственностью «Биомед», расположенное по адресу: г. Чита, ул. Чкалова, д. 33, пом. 29, предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии здоровья представляемого мной несовершеннолетнего лица и соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной.
Я подтверждаю, что, согласно моей воле и в доступной для меня форме, информирован(а) врачом о результатах предварительного осмотра Пациента, получил(а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках, о предполагаемом плане лечения, существующих утверждённых методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все интересующие вопросы, необходимые для понимания сути и способов лечения и на них получены исчерпывающие ответы.
Я осведомлен(а), что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного первоначального лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных исследований и процедур, которые необходимо будет пройти в процессе лечения. Все указанные изменения и дополнения будут назначаться и разъясняться мне заблаговременно.
Я предупрежден(а) о поведении Пациента в период лечения, мной получены и понятны рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я понимаю, что невыполнение рекомендаций врача и медицинских работников может привести к ухудшению здоровья Пациента и снижению эффективности лечения по моей вине, что повлечет за собой возможное прерывание гарантийного обслуживания.
Мне разъяснено, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за неадекватной плохой переносимости организмом Пациента, из-за недостаточной исходной подготовленности его организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия. По этим же причинам врачом могут быть заменены лекарственные препараты.
Я знаю и осознаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления и, в этом случае, самостоятельно несу ответственность за состояние и здоровье Пациента. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании Пациента и его возможном прогрессировании при незавершенном лечении. Я осознаю, что в случае отказа от лечения, я не буду иметь никаких претензий к ООО «Биомед» и его работникам.
Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны нештатные ситуации разного рода, предвидеть которые в момент оформления данного документа невозможно, и признаю право ООО «Биомед» и его работников выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня и лица, представляемого мною, но не повредит при этом его здоровью. Я понимаю, что реакция каждого организма, и организма, представляемого мной лица, на медицинское вмешательство индивидуальна и непредсказуема, и, в связи с этим, возможны различные осложнения. Я согласен(на) на осмотр Пациента другими медицинскими работниками исключительно в медицинских целях с сохранением врачебной тайны.
Также, своим согласием Я подтверждаю, что ознакомлен(а) со следующим перечнем возможных осложнений, которые могут возникнуть у Пациента на стоматологическом приеме и после него: Гематома после инъекции анестетика; постпломбировочные боли при надкусывании; появление отёка мягких тканей или увеличение имеющегося отёка после лечения; появление отёка мягких тканей или увеличение имеющегося отёка при операции в период обострения; необходимость послабляющего разреза после эндодонтического лечения зубов; необходимость перелечивания зубов в будущем, а также хирургического вмешательства в области верхушки корня или удаления зуба; возникновение периодонтальных явлений и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой проходимостью или при наличии коллатеральных каналов; возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периапикальные ткани, полости и каналы при эндодонтическом лечении зубов; отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе; возможность изменения цвета пломбы при употреблении в пищу в первые сутки после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свекла, вишня и т.п.); возможность отлома эндодонтических инструментов в процессе лечения зубов и манипуляций с ними; возможное появление тёмной полосы между пломбой и тканями зуба при наличии желудочно-кишечных заболеваний; развитие осложнённых форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса; боли в месте инъекции продолжительностью до трёх недель; луночковые боли после удаления зуба, развитие альвеолита, связанное с особенностями развития воспалительного процесса, индивидуальными защитными фуекциями или особенностями организма, либо с выполаскиванием из лунки кровяного сгустка; кровотечение из лунки или разреза; парестезия в области языка, нижней губы; сообщение полости рта с гайморовой пазухой; гайморит; попадение корня зуба в гайморову пазуху; контрактура жевательных мышц после удаления зуба, боли при глотании; отёк, гиперемия, боли, зуд слизистой оболочки, повышение температуры; индивидуальная непереносимость назначенных лекарственных препаратов; повторный воспалительный процесс пародонта вследствие неудовлетворительного гигиеничекого ухода за полостью рта; возможное временное увеличение подвижности зубов; непрогнозируемый переход процесса из локализованной формы в генерализованную; появление натёртостей при съёмном протезировании; рвотный рефлекс; ухудшение эстетического эффекта протезирования из-за отказа удалять зубы; аллергическая реакция на применяемые материалы и медикаменты; изменение дикции, вкусовых ощущений, а также характера слюноотделения; плохая фиксация (стабилизация) пластинчатых съёмных протезов в процессе ортодонтического лечения и при несоблюдении инструкций (рекомендаций) по уходу за зубами и полостью рта; переломы и сколы различных видов съёмных протезов из-за неправильного использвания; необходимость перебазировки съёмного протеза зубов; асфиксия во время сна в случае неснятия полных съёмных пластинчатых протезов перед сном; травматизация слизистой оболочки рта; появление запаха изо рта и образование налета на пластинчатых, бюгельных и эластичных протезах из-за несоблюдения пациентом гигиены полости рта; изменение сроков протезирования; возможные другие осложнения, не указанные в настоящем документе и требующие индивидуального подхода в каждом отдельном случае.
Я соглашаюсь на применение анестезии при лечении Пациента, при этом, выбор метода анестезии и выбор необходимого препарата предоставляю лечащему врачу. Я знаю и осознаю, что после введения анестезии,
в течении 24 часов, обязан(а) наблюдать за состоянием и контролировать поведение Пациента и не допускать его
к управлению сложными механизмами.
 Я поставил(а) в известность врача и сообщил(а) обо всех проблемах Пациента, связанных со здоровьем, в т.ч. об аллергических проявлениях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, об экологических и производственных факторах, физической, химической и биологической природы, воздействующей на Пациента в период жизнедеятельности, принимаемых им(ею) лекарственных препаратах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов; правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении Пациентом алкоголя, наркотических и токсичных веществ.
Я осознаю и признаю степень своей ответственности за умышленное сокрытие или искажение сведений
о здоровье представляемого мной лица.
Я полностью доверяю лечащему врачу и помогающим ему медицинским работникам принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь контролировать выполнение Пациентом любых медицинских действий и указаний, которые будут необходимых для улучшения состояния его(её) здоровья.

Вариант согласия.
Я ознакомлен(на) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю своё согласие на обследование и лечение представляемого мной лица (Пациента) в предложенном объеме.

«_______» ______________________ 202__ г.  ____________________________________ / ___________________________
                                                                                                                    (Фамилия, И.О. / подпись)

Вариант несогласия.
Я ознакомлен(на) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и не даю своё согласие на обследование и лечение представляемого мной лица (Пациента) в предложенном объеме.

«_______» ______________________ 202__ г.  ____________________________________ / ___________________________

                                                                                                 (Фамилия, И.О. / подпись)